薬歴に何を書く?〜指導歴だけじゃなくて観察歴も書きたい〜

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pharmasahiroです.

以前の記事で服薬指導について,
法的背景などを全部無視して思うがままに綴ってみました.
拙文にも関わらず,読んでくださったみなさまに心より御礼申し上げます.

薬歴に何を書いている?

さて,今回は薬歴について.
薬歴と聞くとみなさま何を思い浮かべるのでしょう.
「薬剤師が仕事をしていることを示す重要なお薬カルテ」
「きちんと加算を算定するために正しい服薬指導をして,必要事項を記入しなければならないもの」
「法的にも薬剤師を守るための業務記録の一つ」
…etc

どのご意見もある視点からすれば正しいものでしょう.
そもそも薬歴とは何か,といったところは他に譲るとして,
ここではまた法的な背景,採算などはまったく度外視して私見を述べます.

薬歴に何を書くか,
保険調剤を行う上でどうしても書かざるを得ないようなことは山ほどあるのですが,
(まぁそうしないと加算が取れず,つまり自分たちのメシが食えない訳でいかんせんモヤモヤします)

わたしが特に意識して書こうとしているのは,

患者さんの生活・社会歴
患者さんの関心ごと
患者さんの希望(どうなりたいのか)

の3点です.
(生活・社会歴に関しては本年度の調剤報酬改定の「薬歴に記載すべき事項」に類似する項目が追加されてましたね)

我々の仕事は人を相手にするものである以上,やっぱり,
患者さんの人となりだったり,どんなことに想いを馳せているのか,どんな風に人生(余生)を過ごしたいのか,また自分の体調がどうなりたいのか,
など,薬の服薬状況や併用薬といった,目に見えることだけではなく,
そういった「人さまの背景や心の向き(?)」という面にも,
焦点を当て続けるよう心掛けたいなといつも思っております.
(もはや薬歴と言うより顧客簿と言っても良いのやもしれませんね)

見るだけじゃなくて観察し続けよう

要するに「患者さんを”観察して”記録を書け」ということです.
(「見るだけではなく観察しろ」とはかのSHERLOCKの名言でしたでしょうか)

こういった内容は薬歴のサマリ部分に構造化して記録をつけておいて,
数ヶ月に一回の見直しなども徹底しておきたいものです.

通り一辺倒の指導やコピペ文章などで作った,
加算は取れるし法的にも問題無いけれど,
「どこか薄っぺらい薬歴」などではなく,

人を観察したことが分かるような記録を,できる限り効率的かつ効果的に作成・更新したいものです.

今日はここまで.
それでは▽