高齢者の血圧は本当に管理すべきなのか?〜改めて論文を探して読んでみた〜

eldely_hypertension 高齢者薬物療法
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pharmasahiroです.

〜ある薬局での風景〜

患者「ねぇ先生,最近は血圧も落ち着いていて,むかーしのような気だるさとかドキドキ,切迫感とかももうなくなって随分経つんですけれど,本当にこの血圧の薬って飲まないとダメなのかしらね?」

薬剤師「そうですねぇ,お薬のおかげで落ちついているわけですし,ここは続けた方がいいですよ」

患者「でもね先生,もう同じ薬をもう10年以上飲んでいるんです.もう自分はこんなに歳とったし,老い先短いんだから,そろそろ薬から自由にもなりたいんですよね.特に大きな病気もしたことないし,血をとってもらってもお医者さんは結果をあまり教えてくれないし,それなら,もういっそのこと病院も薬局も薬も無くしてしまいたいくらいですよ」

薬剤師「それは…(沈黙」

…はい,薬局あるあるの風景ではないでしょうか?

まぁだいぶ話は脚色改変しているとはいえ,
自分も何日かに1回はこういった類の会話を患者さんご家族さまとすることがあります.

(…うーん,本当にお年を召しても同じ薬を,もっと言うなら血圧ってそもそも管理しないとだめなのかな?)

そんな疑問が以前からずっと頭から離れませんでした.

なので,ここで一度改めていろんな背景の高齢者に対する降圧療法のエビデンスをおさらいしてみようと思います.

Q1:そもそも高齢者で血圧が高いまま放っておくとどうなるの?

A1:高齢者でも未治療の高血圧は予後が悪い[1]

60歳以上の収縮期血圧が160mmHg以上,拡張期血圧は95mmHg未満の患者を15993人を3.8年間追跡調査したメタ分析によると,
性別、年齢、および拡張期血圧を補正した結果,

研究初期の収縮期血圧が10mmHg高いと,総死亡率で1.26(p = 0.0001),脳卒中で1.22(p = 0.02) ,冠状動脈疾患については1.07(p = 0.37)でした.

そこで治療を行うと,
死亡率を13%(95%CI 2-22、p = 0.02),
心臓血管死亡率を18%,
すべての心血管合併症を26%,脳卒中を30%,冠動脈イベントを23%減少させたとあります.

したがって,収縮期血圧が160mmHg以上である孤立性収縮期高血圧の高齢患者の場合には,
薬で治療することが正当だと言うことがこの論文からは言えます.

じゃあ上の血圧(つまり収縮期)が140から159mmHgくらいの人,
いわゆるマイルドな高血圧の高齢患者さんはどうすればいいのかと言うと,

いい感じの論文を自分は見つけることができませんでした.

注意!
これも自分の拙い論文収集能力によるものなのやもしれません.
もし見つけたらぜひご教授願います.

そもそもマイルドな高血圧は治療すべきなのか,
いまだによくわかっていない状況なようです.

うーん…

Q2:治療をするとして,どれくらいまで血圧は下げるといいの?

A2:収縮期で150〜160mmHg,拡張期で95〜105mmHgと緩めに管理しても,140/90mmHg未満とキツめに管理しても予後は変わらない[2]

超有名どころなコクランのメタ分析が2017年に出ておりました.
平均年齢75歳の高齢高血圧患者8221人を対象にしたメタ分析で,
上記のように血圧を緩めに管理した場合と,キツめに管理した場合を比較して,総死亡も脳卒中も減るかどうかわからないという結果だったんです.詳しくは下の表を参照ください.

アウトカム140/90mmHg未満管理150-160/95-105mmHgの管理相対リスク(95%信頼区間)
総死亡 (2.6年追跡)31/100039/1000RR 1.24 (0.99 to 1.54)
脳卒中 (2.6年追跡)20/100025/1000RR 1.25 (0.94 to 1.67)
有害心血管イベント42/100050/1000RR 1.19 (0.98 to 1.45)
有害事象による治療脱落17/100014/1000RR 0.83 (0.58 to 1.19)

ただし,どの研究も質が低いものがほとんどで,
これを持って全ての患者で緩めに血圧を管理すべき,とは一概には言えないのではないかとも愚考しております.

思いっきり逃げに走るような書き方ですが,

いかんせん臨床の世界は結果が曖昧です.
その曖昧さの中から患者と一緒に悩み続けることで見えてくるものがあるのではないかとも自分は思っております.

さて,この他にも,

・腎機能が低下している患者の場合の降圧療法はどうすればいいのか?
・元気な高齢者ではなく虚弱高齢者での血圧管理はどうすれば?
・降圧薬って色々あるけれどどれがいいのか?

…などなどいろんな疑問が次から次へと湧いてきますが,

それはまた次回以降のネタとしてブログにしようと思っております.
みなさましばしお待ちを.

今日はここまで.
それでは▽

[参考文献]

[1] Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet. 2000;355(9207):865-72. PMID: 10752701
[2] Garrison SR, Kolber MR, Korownyk CS, Mccracken RK, Heran BS, Allan GM. Blood pressure targets for hypertension in older adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8:CD011575. PMID: 28787537