ARBはACEiよりも優れているのでしょうか?

【薬局でのとある会話】
患者さん:
「親父もお袋も,あと親戚もみんな心筋梗塞やら脳卒中とかを患っているんですわ.やっぱり自分ももう歳だし,しっかりコレステロールなり血圧の薬を飲んだ方がいいのかな?

わたくし:「将来の不安はどうしてもありますよね.少々お待ちを…

今日はそんな疑問について綴ってみます.

【臨床疑問の定式化】
浮かんだ疑問をEBM (Evidence Based Medicine: 科学的根拠に基づく医療) の手法に則って, PECOで定式化しましょう.

P: 心血管イベントの家族歴のある患者(ハイリスク?)
E: 生活習慣病の薬剤を服用
C: 服用しない
O: 心血管イベント発症は減らせるのか?

【本日のお題論文】
Potier L, Roussel R, Elbez Y, et al.
Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in high vascular risk.
2017;103(17):1339-1346.
PMID: 28285267
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28285267
PDF: http://heart.bmj.com/content/heartjnl/103/17/1339.full.pdf

【論文のPECO】
P: 19,804 patients with high CV risk.
E: ARBs (n=9,902)
C: ACEIs (n=9,902)
O: rates of CV mortality, non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke or hospitalisation for CV disease at 4 years.

T: 観察研究(propensity score-adjusted

・注意
high CVリスクの定義:
「Risk factors taken into account included history of diabetes, diabetic nephropathy, ankle-brachial index  ≤0.9, asymptomatic carotid stenosis of ≥70%, carotid intima media thickness at least two times that at adjacent sites, systolic blood pressure ≥150mm Hg despite treatment, hypercholesterolaemia treated with medication, current smoking of ≥15 cigarettes per day and age ≥65 years for men or ≥70 years for women.」
としている

【批判的吟味】
・真のアウトカムか?
真のアウトカム

・調整した交絡因子は何か?
sex, age, estimated glomerular filtration rate (eGFR), geographical regions (divided in two groups), current smoker status, hypertension, history of HF, history of atrial fibrillation, history of coronary artery disease, history of MI, history of diabetes, aspirin use, statin use, beta blockers use, calcium channel blockers use, nitrates use and diuretics use

【結果は?】
心血管イベントのハイリスク患者では,ARBの投与はACEiに比較して心血管死亡,非致死的心筋梗塞・脳卒中,心血管疾患による入院が10%ほど少ない.

ACEi users ARB users HR (95% CI)
CVdeath/MI/Stroke/Hospitalisation 2,472 (31.46%) 2,256 (29.19) 0.91 (0.85 – 0.97)

Our results from a contemporary large cohort of outpatients with high cardiovascular risk show that the incidence of major adverse cardiovascular events was significantly lower in patients on ARBs compared with ACEIs (29.2% vs 33.4%; adjusted HR 0.90; 95% CI 0.86 to 0.95; p<0.001), especially in patients with established cardiovascular disease.

【結果を踏まえてどうする?】
これまでは,たいていの高血圧患者さんにはACEiを優先的に使用して(もちろん利尿剤などを真っ先に使う),ARBは代替案として控えておく,といった印象でしたが,今回はそれとは異なる結果ですね.患者背景が異なれば当然,なのやもしれませんが.
(患者背景については http://heart.bmj.com/content/103/17/1339.long#DC1
を参照).

ただし,あくまで観察研究であって,つまり結果は仮説生成的であることを考えると,この一点のみの結果でCVハイリスク患者全例にARBsを勧めるかと言うと,そこまでしなくてもいいのかなと思います.
(もちろんお金に余裕があって,かつまだまだ生きる目標もあると言う患者なら喜んで推奨します)

今日はこれにて.

それでは▽

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