脳卒中の再発予防のための降圧剤は何が一番良いですか?

【薬局でのとある会話】

患者さん:「脳卒中になっても運よく後遺症もなく過ごせてます.でも,一度大きな病気をするとなんだか気が小さくなるのかな.やっぱりしっかり治療した方がいいよね?薬はしっかり飲みますわ.高い薬だし,値段が上がれば治療効果も上がるんだよね?」
わたくし:「まぁ,そうですねぇ…しっかりお薬はお飲みになってくださいな」

…(あれ?そういえばどんな薬が一番いいのかな?)

今日はそんな疑問について綴ってみます.

【臨床疑問の定式化】

浮かんだ疑問をEBM (Evidence Based Medicine: 科学的根拠に基づく医療) の手法に則って, PECOで定式化しましょう.
P: 脳卒中の既往のある患者が

E: ARBといった高価な薬剤に夜降圧治療

C: 他の降圧治療剤による血圧管理

O: 脳卒中の再発予防に差はあるのか?

【本日のお題論文】

Wang WT, You LK, Chiang CE, et al.
Comparative Effectiveness of Blood Pressure-lowering Drugs in Patients who have Already Suffered From Stroke: Traditional and Bayesian Network Meta-analysis of Randomized Trials.
Medicine (Baltimore). 2016;95(15):e3302.6
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27082571

http://pdfs.journals.lww.com/md-journal/2016/04120/Comparative_Effectiveness_of_Blood.34.pdf?token=method|ExpireAbsolute;source|Journals;ttl|1504795617426;payload|mY8D3u1TCCsNvP5E421JYK6N6XICDamxByyYpaNzk7FKjTaa1Yz22MivkHZqjGP4kdS2v0J76WGAnHACH69s21Csk0OpQi3YbjEMdSoz2UhVybFqQxA7lKwSUlA502zQZr96TQRwhVlocEp/sJ586aVbcBFlltKNKo+tbuMfL73hiPqJliudqs17cHeLcLbV/CqjlP3IO0jGHlHQtJWcICDdAyGJMnpi6RlbEJaRheGeh5z5uvqz3FLHgPKVXJzddFRrD2hcIwdDP9eSnSkfs1LORut1bK+f0tAvE2LV8z0=;hash|0LzJSJK7vCcEkQ8IrO/HKg==

【論文のPECO】

P:  39,329 participants with previous stroke

E: angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), angiotensin receptor blockers (ARB), b blockers, calcium channel blockers (CCBs), diuretics, and combinations of these drugs

C: placebo or comparing one type of antihypertensive agent

O:  outcomes of recurrent stroke, coronary heart disease (CHD), and any major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE).

15の論文を統合解析

【批判的吟味】

[一次アウトカムは明確か?]
明確(アウトカムは3つであるが,4つ以下なら許容)

[真のアウトカムか?]
真のアウトカム

[メタ分析の4つのバイアスは?]

・評価者バイアス
Data were extracted from papers by 2 reviewers (WTW and
LKY) independently, and differences in data extraction were
resolved through discussions or by discussion with a third
investigator (HMC).

・出版バイアス
出版されたものだけを取り扱っている.かつファンネルプロットなし.
we may have failed to locate some eligible published or unpublished
studies.
ただし, all possible studies in the MEDLINE, Cochrane Library,
and Web of Science databases published through December 2014.
とあり,そこまで文献に偏りはないように思える.

・元論文バイアス
Inclusion criteria for eligible trials required each of the following: (1) RCTs comparing the effects of any of the 6 most commonly used BP-lowering drug classes [angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), angiotensin receptor blocker (ARB), alpha-blocker, beta-blocker, diuretics, and calcium channel blocker (CCB)] versus placebo or comparing one type of antihypertensive agent with another type on patients who have suffered from stroke or transient ischemic attacks; (2) RCTs reporting the outcomes of interest with a follow-up of more than a month. Studies on secondary prevention were eligible if they were RCTs and assessed the effects of antihypertensive agents on subjects with a prior stroke (>14 days after ictus) or transient ischemic attack.

・異質性バイアス
heterogeneityについてはI自乗統計量を用いていると記載はあるものの,本文中には見当たらず.
ネットワークメタ分析の場合は異質性はどうやって評価しているのでしょうか

【結果は?】
・脳卒中の再発
only ACEI along with diuretics significantly reduced recurrent stroke events [OR 0.54, 95% CI 0.33 0.90].

・冠動脈疾患
none of them significantly outperformed the placebo in the reduction of CHD among the MTCs. However, in the traditional meta-analysis, ACEI and diuretics had an OR of 0.619 (95% CI 0.466–0.811) for the prevention of CHD.

・主要有害心血管・脳血管イベント
compared with control groups, treatment strategies that included diuretics had a significantly lower RR of 0.633 (95% CI 0.532–0.754) than treatments not including diuretics (RR 0.837, 95% CI 0.748–0.937) with a P for interaction of 0.008.

【結果を踏まえてどうする?】
ACE阻害薬と利尿剤の併用のみ,脳卒中の再発予防効果があったという結論.
薬価の高いARBなどと比較しても,これならば安価に治療ができるのかなと言う印象です.
しかし,知らない単語がいっぱい.
統計についてもまだまだ素人の域を出ていないことに嫌という程気付かされます.

もっと勉強しよう.

今日はこれにて.

それでは▽

【関連論文】

Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20687074

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です