プロバイオティクスを飲むと胃腸が強くなれるのでしょうか?

【薬局でのとある会話】

患者さん:「胃腸がよわくてこまっているの.最近よくCMでやっている◯-1を試そうと思ってるけれど,薬との飲み合わせは大丈夫ですよね?」

わたくし:「例のアレですよね?

強さ引き出す乳酸菌◯-1などに代表されるプロバイオティクス,

はたして本当に身体によいのでしょうか?また良いとしたら身体のどの場所に対してどんな風に効果があるのでしょうか.

今日はそんな疑問について綴ってみます.

【臨床疑問の定式化】

浮かんだ疑問をEBM (Evidence Based Medicine: 科学的根拠に基づく医療) の手法に則って, PECOで定式化しましょう.

P:健常者または通院, 来局が可能な外来患者が

E:プロバイオティクスを摂取すると

C:しない場合と比較して

O:???

さて, このOをどう捉えましょうか.

患者さんは「胃腸が弱くて困っている」とおっしゃっています. ということは, 軟便または下痢といった症状に困っているのかもしれませんし, もしくはしばしば腹痛に悩まされているのかもしれません. 消化機能の衰えなのでしょうか?それとも感染症になりやすいのでしょうか?

ここではひとまず,

O:消化機能の低下を含めた, 下痢, 軟便, 腹痛の軽快

と仮に設定しておきましょう.

【本日のお題論文】

Ritchie ML, Romanuk TN.

A meta-analysis of probiotic efficacy for gastrointestinal diseases.

PLoS ONE. 2012;7(4):e34938.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22529959

この論文,消化器系の疾患(回腸嚢炎,感染性下痢、過敏性腸症候群、ヘリコバクター・ピロリ感染、クロストリジウム・ディフィシル感染、抗生物質関連下痢、渡航下痢、壊疽性腸炎)の予防にプロバイオティクスがどれだけ効果があるのかを検証しているようです.

では,詳しくみてみましょう.

【論文のPECO】

P:10,351人の患者さんに(背景きついての記載なし)

E:プロバイオティクスの投与

C:プロバイオティクス投与なし

O: The primary outcome assessed was prevention in overall symptoms or treatment of the gastrointestinal diseases. Pouchitis, Infectious diarrhea, Irritable Bowel Syndrome, Helicobacter pylori, Clostridium difficile Disease, Antibiotic Associated Diarrhea, Traveler’s Diarrhea, or Necrotizing Enterocolitis.

統合した研究数:74論文

11種類の菌種についてまとめている

【批判的吟味】

[一次アウトカムは明確か?]

Pouchitis, Infectious diarrhea, Irritable Bowel Syndrome, Helicobacter pylori, Clostridium difficile Disease, Antibiotic Associated Diarrhea, Traveler’s Diarrhea, or Necrotizing Enterocolitis.と単数系の「was」が使われているが,後に検証しているアウトカムの数が8つ.やや不明瞭な印象.

[真のアウトカムか?]

8つのアウトカムはどれも発症した場合,患者のQOLを損なうものでありここは真のアウトカムと判断

[メタ分析の4つのバイアスは?]

・評価者バイアス

→ One author (Ritchie) independently reviewed and assessed inclusion criteria and quality of trials.

… Inconsistencieswere resolved by discussion of the authors. とあるが,1人でデータの抽出を行なっている(要注意)

・出版バイアス

→Publication bias was assessed by funnel plot asymmetry [43]. Risk ratios were plotted against the standard error of the risk ratio of each study to identify asymmetry in the distribution of trials. Potential publication bias is suggested when there is a gap in the funnel plot.

… ファンネルプロットが左右非対称:出版バイアスの存在が予想される.(本文Fig.5)

・元論文バイアス

→ We included randomized controlled trials in humans that used …

→ Excluded trials included case reports or case series, trials of unspecified probiotics, trials on prebiotics, trials with inconsistent outcome measures, trials with no specific disease being studied, and trials on animals other than humans

ヒトを対象としたランダム化比較試験のみを組み入れている.そこまで問題なし

・異質性バイアス

→heterogeneity (I2) of 61.24% (95% CI 51–69; X2 p<0.001) showing that across all diseases and probiotic species, probiotics were effective in the treatment and prevention of GI diseases (Figure 2).

→An important limitation is heterogeneity in outcome assessment and study design, particularly for the overall analysis which includes different diseases, strains, dosages, age groups, treatment lengths, and outcomes.

中等度の異質性あり

【結果は?】

[各疾患別の予防効果]

The pooled estimate of efficacy of probiotics in prevention or treatment of disease yielded a relative risk of 0.58 (95% CI 0.51–0.65; p<0.001)

Pouchitis (n= 4; RR= 0.17; 95% CI 0.10–0.30),

Antibiotic Associated diarrhea (n= 27; RR= 0.43; 95%CI 0.32–0.56),

Infectious diarrhea (n= 3; RR= 0.35; 95% CI 0.13–0.97),

Irritable Bowel Syndrome (n= 16; RR= 0.77; 95% CI 0.65–0.92),

Helicobacter pylori infection (n= 13; RR=0.70; 95% CI 0.54–0.91),

Clostridium difficile Disease  (n =6; RR= 0.60; 95% CI 0.41–0.86)

Travellers diarrhe (n= 6; RR= 0.92; 95% CI 0.79–1.05)

Necrotizing Enterocolitis (n= 9; RR=0.54; 95% CI 0.23–1.24)

(Figure 3a)

トータルでの予防効果は統計的有意差あり.各疾患別に解析すると,有意差があるものとそうでないものがある.

【結果を踏まえてどうする?】

ヒトを対象としたRCTのメタ分析とはいえ,元論文の集め方含めてバイアスが多数存在しており,結果は考えるべきでしょう.

ただし,患者さんや来局者さんがどうしても試したいのであれば,あえて止めなくてもよいとも思います.

この論文は摂取した菌種や菌量についてもかいせきしており,そちらも参考になります.

引き続き,他の論文も継続的に調べてみます.

今日はこれにて.

それでは▽

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